肿瘤科医生带你认识肝癌
肝癌是我们国家十分常见的恶性肿瘤，在全世界每年新出现的肝癌患者中，有一半以上发生在中国。目前，相对于大多数恶性肿瘤而言，由于肝癌的治疗手段及有效的治疗药物相对有限，因此，肝癌一度被称为“癌中之王”。
在临床工作中，经常会遇到患者及家属咨询有关肝癌的各类问题，现总结出来，做一解答，供大家参考，希望能帮助到更多有需要的人。
一、哪类人群更容易得肝癌？
在我们国家，大约90%的肝癌患者发生在肝炎、肝硬化的基础上。因此，我们通常把“肝炎→肝硬化→肝癌”称为肝癌发展的“三部曲”。
这里所说的肝炎，指的是病毒性肝炎。在众多病毒性肝炎中，乙肝和丙肝与肝癌的发生关系最为密切。所以说，如果您是乙肝或丙肝的肝炎患者，就要格外警惕肝癌的发生了。
除了病毒性肝炎以外，易患肝癌的另一类人群是酒精性肝硬化的患者。酒精性肝硬化是国外（尤其是西方人）最常见的肝癌发病原因，但是近几年，我们国家这样的病例也越来越多。因此，经常饮酒或酗酒，已经出现肝硬化的人，要注意自己有可能罹患肝癌。
当然，还有极少数人并没有肝硬化的背景（在上周，我就在门诊看到了一个只有13岁的没有肝硬化背景的肝癌小患者），这些只能另当别论了。
二、早期肝癌有什么症状吗？
答案是——没有。
我们的肝脏有 39 38553 39 15232 0 0 822 0 0:00:46 0:00:18 0:00:28 3062个特点，就是神经多分布在肝包膜上，而肝脏内部极少有神经分布（如果把肝脏比作一个西红柿，那么只有在西红柿的“皮”上才分布着能感知疼痛的神经），这就导致长在肝脏内部的肿瘤，如果不长大到一定程度触碰到肝包膜，或者引起肝包膜张力的变化，就不会引起疼痛而被我们所感知（除非肿瘤本身就长在肝包膜的下方，这样的情况并不常见）。
这也是为什么肝癌早期很难被发现的原因。
三、身体的哪些“警报”提示我们有可能得了肝癌？
刚才已经提到，如果肝内长了肿瘤，并且已经长大到一定程度，触碰到肝包膜或者使肝包膜的张力增加，就会引起肝脏的疼痛。因此，肝脏部位的疼痛是肝癌最常见的症状之一。
在此有一点需要指出，由于我们身体内一部分肝脏与胃靠得很近，所以一些肝癌患者会出现类似于“胃疼”的情况。如果您总是“胃疼”，而胃镜检查又没有明显异常，那么千万别忘记检查一下是不是自己的肝脏出了问题。
除了疼痛以外，肝癌患者还会有黄疸、腹胀、不想吃东西、容易疲劳、短时间消瘦明显等非特异性的表现。如果您本身是肝炎患者，或者平时经常喝酒，当出现上述症状，千万不要掉以轻心。
四、B超、CT、磁共振、PET-CT，哪一个对诊断肝癌最有帮助？
这是一个肿瘤科医生经常被问及的问题。
其实，上述四种检查各有各的特点和优势，并不能一概而论。
一般而言，B超由于操作方便，价格低廉，是肝脏肿瘤筛查的首选方式，但与超声科医生的临床技能有很大相关性；
CT、磁共振是临床最常采用的影像检查方法，对诊断肝癌有很重要的价值，不过相比较而言，磁共振给临床医生提供的信息比CT要更多，因此，在有条件的情况下，更推荐磁共振检查。
另外，有一点要强调，无论是做磁共振还是CT，一定要做增强扫描，因为在打入增强剂后，肿瘤随时间的变化特点是诊断肝癌的重要依据，同时，增强扫描还可以使一些小的不易被发现的肝脏肿瘤“现出原形”。
至于PET-CT，由于其价格昂贵，目前并不推荐在前期检查中使用，只有在无法明确肝脏肿瘤的良恶性，同时又无法穿刺活检（或者穿刺活检失败）的情况下，才酌情考虑。
五、抽血可以确诊肝癌吗？
我们的血液中，存在大量的蛋白质，通常情况下，这些蛋白质的含量在一定的范围之内，如果超过了这个范围，则提示存在某种肿瘤的可能，这类蛋白质叫做肿瘤标志物。
目前，与肝癌关系最为密切的肿瘤标志物称为甲胎蛋白（AFP），这种蛋白质会在70%左右的肝癌患者中升高。另一个肝癌常见的标志物是血清CA19-9，这个标志物除了与肝癌关系密切外，在大肠癌、胰腺癌、胆管癌的患者中也可能会升高。
提到肿瘤标志物，不得不强调两个问题：
1、肿瘤标志物升高了，不一定肯定罹患了恶性肿瘤。以甲胎蛋白为例，除了肝癌以外，严重的肝硬化病人、某些生殖细胞瘤的病人，也会升高；在生理情况下，怀孕的妇女，这个指标也升高。
2、肿瘤标志物正常，不代表一定没有恶性肿瘤。正如前文所说，肝癌患者中还有30%的病人，甲胎蛋白正常，因此，不能仅仅依靠抽血检查结果，就断言得了还是没有得肝癌。
六、肝上发现了肿瘤，如何判断是不是肝癌？
几乎所有的恶性肿瘤的确诊，都需要经过各种医学技术，取得肿瘤组织，通过病理学手段，得到最后的结论，这种病理诊断被视作肿瘤诊断的“金标准”。但凡事都有例外，在众多恶性肿瘤中，肝癌是唯一一个可以在不获得肿瘤组织的情况下确诊的肿瘤疾病。
如果一个肝脏被发现有肿瘤的病人，以前得过乙肝或者丙肝，同时甲胎蛋白升高到一定程度，两种影像检查（增强超声、CT或磁共振），肿瘤表现出肝癌的特点话，那么就可以明确诊断为肝癌了。如果不符合以上条件，则还是需要对肝脏肿瘤进行穿刺，获得肿瘤组织来明确是不是肝癌。
七、肝癌是怎么分类的，各有什么特点？
首先需要明确一点，我们这里所说的肝癌，指的是原发性肝癌，通俗地讲是指从肝脏上长出的“癌”，转移性癌（比如XX癌肝转移）、其他肝脏恶性肿瘤（比如肝母细胞瘤<小儿常见>、肝神经内分泌肿瘤等）不在讨论之列。
就原发性肝癌而言，最常见的一类叫作“肝细胞癌”，我们经常提到的“肝癌”，通常指的就是这种类型。这类肝癌患者，多有肝炎、肝硬化的病史，甲胎蛋白一般会升高，CT或者磁共振影像有独特的表现；
另一类肝癌叫做“肝内胆管细胞癌”，这种类型的肝癌患者，可以没有肝炎、肝硬化病史，甲胎蛋白不高，但血清CA19-9升高的可能性比较大。
还有一类肝癌称为“混合型肝癌”，简单而言，就是兼有上述两种肝癌的特点。
对肝癌进行分类的原因在于，不同类型的肝癌，在治疗方法的选择、疾病预后的判断等方面，均有所差别。
八、什么叫做“门脉癌栓”、“下腔静脉癌栓”形成？
在一些肝癌患者的CT或者磁共振报告中，会有“门脉癌栓形成”、“下腔静脉癌栓形成”这样的文字表述，这是什么意思呢？
其实，门静脉和下腔静脉分别是进、出肝脏的两根大的静脉血管，当肝癌发展到一定程度后，肝癌细胞会“跑”到这两根血管中，聚集成团，形成“栓子”（跟我们常说的血栓形成类似），于是就产生了“门脉癌栓”和“下腔静脉癌栓”。二者一旦形成，提示癌细胞转移到全身的可能性大大增加，单纯采用局部治疗肝癌的方法，其疗效会大打折扣。
说到这里，我再补充一句，对于处理这些大血管中的“癌栓”，放射治疗有其独特的优势。
九、确诊得了肝癌，首先应该做的事情是什么？
看到这个问题，有些患者或者患者家属会说，既然已经确诊是肝癌了，那么下一步要做的事情当然是尽快治疗了。其实并不尽然。因为从确诊肝癌到肝癌治疗之间，还有一个重要环节——对肝癌进行准确的分期。
对于恶性肿瘤患者而言，准确的分期（可以理解为我们通常说的判断癌症是在早期、中期还是晚期）是制定正确治疗方案的基础和前提，肝癌也是这样。
那么，如何对肝癌进行准确的分期呢？
方法就是对我们的身体各个部位进行全面、系统的影像学检查。这也就是临床医生为什么会给肝癌的病人进行胸部CT、骨扫描，甚至是头颅磁共振检查的原因。
十、肝癌的“早、中、晚”期是如何界定的？
其实，在专业的肝癌临床分期中，通常会把肝癌分为5个期，分别是——极早期、早期、中期、晚期和终末期。
一般情况下，如果肿瘤只存在在肝脏内，而且“个头”不太大（小于5cm）、数目不太多（不超过3个），我们认为是“早期”肝癌，对于这部分患者而言，通过积极的局部治疗（包括手术、放疗、消融、冷冻等）肿瘤有可能被完全控制（即通常所说的治愈）；
如果肝脏肿瘤已经长得比较大，或者数目比较多，但是没有血管的受侵（即之前提到的“门脉癌栓”或“下腔静脉癌栓”形成）或者其他部位的转移，这时，肿瘤已经发展到了“中期”，这些肝癌患者，可以从手术、介入、放疗等治疗手段中获得长期生存；
如果肿瘤进一步发展，已经侵犯到了血管或者已经有了其他部位的转移，那么很不幸，这时的肿瘤已经属于“晚期”了，而在治疗手段的选择上，除了上面提到的局部治疗以外，全身治疗（靶向治疗、免疫治疗）也不可或缺。
十一、目前肝癌的治疗手段都有哪些？肝癌患者应该如何选择？
肝癌的治疗方法包括了局部治疗方法和全身治疗方法。
局部治疗最常见的是手术，这是大多数早期肝癌患者和一部分中期肝癌患者首选的治疗方式。手术治疗又分成了肝脏肿瘤的切除和肝脏移植。除手术以外，肝癌的局部治疗还包括了放射治疗，消融治疗、介入治疗、冷冻治疗等等。
而肝癌的全身治疗则包括了化疗、靶向治疗和免疫治疗。
那么，在众多治疗手段中，肝癌患者应该如何正确选择呢？
其实，任何一种治疗手段都有自己的优势和不足，只有多种治疗模式的综合运用，相互取长补短，才是肝癌患者获得长期生存的关键。因此，对于肝癌患者而言，在您开始系统治疗之前，强烈建议您分别咨询肝胆外科、放疗科、介入科以及肿瘤内科的医学专家，综合各家建议，确定系统的治疗方案。
如果您就诊的医院，有肝癌的“多学科门诊（也叫MDT门诊）”，那么，您千万不要错过，因为在MDT门诊中，各个医学专业的医生会坐到一起，共同讨论病情，针对您的具体情况，制定适合您本人的治疗方案。
十二、现在的医学越来越发达，目前有没有治疗肝癌的“特效”药物？
很遗憾，目前还没有治疗肝癌的“特效”药物。当前，索拉菲尼和舒尼替尼是治疗肝癌的最常用药物，这两种分子靶向药存在两个问题：
一是有效率偏低，只有少数病人服用后有效；
二是容易耐药，那些服用有效的病人服药一段时间后，疾病会再次进展。
2017年，肝癌治疗领域有了一些新的突破：一种叫做乐伐替尼（也叫仑伐替尼，E7080）的靶向药物治疗肝癌的疗效超过了索拉菲尼，尤其是对于华裔的肝癌患者，疗效更好；此外，免疫治疗药物PD-1抑制剂，也用于了肝癌治疗。免疫治疗，这一肝癌治疗领域的“新面孔”，虽然目前仍无法成为治疗肝癌的“特效”药物，但已经为治疗肝癌打开了一扇“新窗”，这一治疗模式将引领未来肝癌治疗的方向。
（有关肝癌的放射治疗、靶向治疗和免疫治疗，我将在以后单独撰文，为大家进行详细介绍）
十三、肝癌治疗结束后，应该注意什么问题？
肝癌之所以难治，最大的问题在于很容易出现肝内肿瘤的复发以及远处的转移。所以，治疗后定期对肝脏以及全身进行系统性检查就显得尤为重要了。
如果您经过一段时间系统的治疗，肝脏肿瘤得到了很好的控制，那么千万不要被暂时的“胜利”冲昏了头脑，一定要定期进行全面的影像学检查以及肿瘤标志物的检测。这里需要指出的是，肿瘤标志物的升高，往往预示着肝癌出现复发或转移的可能，即使影像学检查并没有发现新的病灶。
十四、肝癌会传染吗？
肝癌本身不传染。但是目前绝大部分肝癌病人本身又有乙肝或者丙肝，而乙肝和丙肝是可以传染给其他人的。不过，无论是乙肝病毒还是丙肝病毒，都是通过血液和体液进行传播（个别也有母婴传播的可能），所以日常生活的接触，通常不会感染这两种肝炎病毒。但是，出于卫生安全的考虑，仍建议肝癌患者使用单独的餐具。
以上问题，是我在日常临床工作中经常被肝癌患者及家属所问及到的。希望我的这些回答，能解除您心中的一些疑惑，能够帮助您增加对肝癌这种疾病的了解和认识。
随着医学的不断进步，肝癌已经由之前的“不治之症”变为了 “可治之症”。面对肝癌，临床医生也不再像从前那样束手无策，随着越来越多治疗手段的不断完善，越来越多肝癌药物的相继问世，肝癌的治疗疗效和肝癌患者的生存时间已经较之以往有了明显的提高和延长。
如果您是肝癌患者，那么您一定要树立起信心，因为这个疾病不再是不可战胜；如果您的家人得了肝癌，那么您一定要引导他（她）正确认识这个疾病，只有这样，才能更好地帮助他（她）度过生命的难关。
抗癌医生，2017年11月
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